格丽塔·阿德勒是美国的一位85岁老人，她被送进医院时，理由是“营养不良”和“生长停滞”。后者听上去像黑色幽默，但没办法，现代医学不承认“自然死亡”，人们过去说的“老死了”，如今得具体表述为心脏衰竭、肾衰竭之类。于是，濒临死亡就成了“生长停滞”。

　　在医院，老人对医生说：“我唯一想做的事，就是想象我的葬礼。”经过28天的“治疗”后，老人被送到护理院，人人都知道结果是什么——两周后，她去世了。

　　在最后的这段时间中，阿德勒痛不欲生，但她无权放弃治疗；医生明知无效，却必须遵守行业准则，表演一下什么是全力以赴；阿德勒的儿子收到一张巨额账单，他有权决定是否继续治疗，但他不懂医，不知怎么判断；美国政府也为此支出了一大笔公共开支……

　　在美国，一生医疗总费用的30%用于生命最后一年，其中40%用于最后一个月，宝贵的医疗资源就这么被浪费掉。

　　大多数现代人会死在医院中，很少有人意识到，“死亡”这个概念正由医院塑造，并成为一种商品，每个人都将成为这款非标准商品的消费者。上世纪90年代起，美国人对日渐昂贵的“死亡”感到愤怒，相关讨论至今还未取得共识。相信在不久的将来，该议题也会引起更多中国人的关注。美国人类学家莎伦·考夫曼的这本书《生死有时：美国医院如何形塑死亡》，堪称是一次“预热”。

　　“拖时间”也成了医学的责任之一

　　死亡是什么？仅仅在两代之前，死亡对大多数人意味着：躺在自己家中，慢慢逝去，一般情况下，死亡原因不明，只被描述为“他活到岁数了”“他福享尽了”。今天则不同，超50%的美国人死在医院。根据传说，在临终前，他们会得到最好的抢救，以及最舒适的照料。

　　ICU（重症监护室）正成为新的生死之门，对患者家属而言，明知无望，但只要把患者送入其中，就会在道德上得到安慰，这意味着“我们尽力了”。在美国，ICU也是奢侈品，甚至可达2万美元/天（包含药费、急救费等），清晰地标出了“尽力”的价格。

　　奇妙的是，ICU确实可以维持患者的生命体征——保证其血压稳定和心脏跳动，至少在法律意义上说，患者没“死”。

　　在法国，有一名叫朗贝尔的人，2008年因摩托车事故成为植物人，依靠ICU，他又整整“活”了11年。去年，他的家人终于同意“拔管子”，但12小时后，法院判定其家人的同意无效，于是，管子又被插了回去。直到今天，朗贝尔仍“活”在人间。

　　朗贝尔的“活”，意味着医疗资源的惊人浪费，也意味着剥夺了其他人活下去的机会。其实，朗贝尔绝非个案，世界各国都有一些类似的极端案例。这让人们意识到：现代医学刷新了“死亡”的定义，在它的干预下，“死亡”已可以被延缓。

　　医学在高速发展，未来肯定会出现更多的办法，那么，今天导致死亡的原因，明天可能就不再成立。于是，“拖时间”也成了医学的责任之一，人人都对“拖到技术足够进步的那一天”有期待，而“死亡必然到来”这一事实，便被有组织地掩盖了起来。

　　死亡是现代社会“房间里的大象”

　　在医院，几乎所有医生都讳言死亡，不愿回答“还能活多久”之类的问题。因为除了一遍遍检查，根据检查结果“规范操作”，医生已没有太多发挥空间。所谓负责的医生，就是推荐患者做更多检查的医生。而依据这套“标准流程”，“死亡”并不存在。

　　本书作者考夫曼跟踪了20多个被送进医院的老年患者，他们的结果都是死亡，可让考夫曼吃惊的是，医生、护士从没谈论过患者是否会死亡，考夫曼还参加了医生的会诊、小组会，也没人讨论过死亡。讨论的一般结果是：再做更多的检查。

　　不只是医生不提死亡，现代人平时也不讨论死亡，于是，死亡成了“房间里的大象”。在医院、急救中心、火葬场、葬礼服务中心的联手遮蔽下，死亡成了生活中的“意外事件”。得知亲友死亡时，人们的震惊往往比悲伤更多。

　　绝大多数人是在无知状态下走向死亡的，他们想不到，最后阶段竟会这么痛苦。就像本文一开始提到的阿德勒那样，只能靠吗啡来维持，任何人碰她一下，都会让她痛得大声尖叫。她无法配合治疗，甚至无法翻身。

　　死亡是现代社会中“皇帝的新装”，只有患者明白是怎么回事，但患者的意见常被忽略。结果是，现代医疗设备越来越好，服务越来越体贴，可从结果看，它既没挽救患者生命，也没减少患者痛苦，只是消耗了更多的金钱。

　　屏蔽死亡，已成为制度与文化

　　从上世纪60年代起，姑息治疗、临终关怀等逐渐兴起，在今天，美国所有大医院都可提供类似服务，这被称为“有尊严的死亡”，但影响有限。因为屏蔽“死亡”（包括“有尊严的死亡”）的，是现代医疗制度与现代医疗文化。

　　大多数医生从学医第一天起，便被灌输：此生的最大义务是“拯救生命”。这已成为他们的下意识。从统计看，除非患者及家属提前声明，当患者濒临死亡时，大多数医生会强行实施心肺复苏术——这可能导致患者骨折，且电击也很痛苦。如果无效，接下来的将是气管切开术，大概20%的患者可能得救，代价是每呼吸一口气，都犹如刀割。

　　让人怀疑：这些抢救究竟是为了挽救生命呢，还是为了医生个人的职业荣誉？

　　考夫曼发现，当医生认为患者无法挺过手术并发症时，他们根本不会把患者送上手术台，以维持“手术零失败”的荣誉。同样，患者被送入ICU一段时间后，又会以医疗资源紧张为名，将他们送回普通病房。所以，急救永远是成功的，可惜患者自己没挺过去。

　　无法手术，乃至被送出ICU，患者往往不知道背后的原因，以为治疗在继续。其实，医生正在等待患者的死亡，除了给予安慰性药物，什么治疗也没有。

　　在医院中，许多年迈的患者哀求得到止痛药，但医生担心掩盖病情，影响“拯救生命”，往往无视，但护士们会偷偷给他们打止痛针。可在现代医学制度设计中，护士是最底层。每当要节省公共医疗开支时，就意味着大量护士失业。

　　医生也无可奈何

　　不应责难医生，他们可选择的空间太小，已被改造成反理性、反人性的“死亡问题”中的一环。现代人一想到医院，就认为医生应懂得所有相关知识。可医学有太多未知领域，医生并不了解一切。

　　任何一种产品，只有“可预期”，才能成为商品，而死亡是不可预期的。患者自己、患者家人，乃至医生，都只能依靠经验下判断，必然舛错极多。

　　然而，法律却自欺欺人地认为：死亡可以预期。在此基础上，试图创造一个可掌控的机制：1990年，美国通过了《患者自决法案》，按此法案，医生必须告知患者有选择治疗方法的权利。

　　于是，医生必须准备两套以上的方案，供患者或患者家属选择。可后者并非专业人士，他们不知道急救的痛苦，不知道死亡不可避免。据考夫曼观察，只需很少暗示，就能让家属接受医生想要的选择。

　　《患者自决法案》加大了医生的风险，当患者家属不愿接受结果时，就会指责医生“误导”，为规避这一风险，医生在提出选项时，常给出成功几率，不过，很多是随口编造的。

　　在法律压力下，医生在治疗中更愿采取标准的方案，任何跳出常规的做法，都要征得不懂医的家属同意。其结果是，很多患者就这样按标准流程而“死亡”了。

　　除了资本，人人都是输家

　　“死生有命”，这是古人经常发出的感慨，但在现代社会中，科技给人们以“掌控一切”的幻觉，导致死亡也被打上“遗憾”“失误”“可惜”等标签。

　　不论怎么掩盖，人总是要死的。在无用的表演中，医生、患者、患者家属、公众利益其实都输了，唯一的赢家是资本。

　　资本转化成越来越昂贵的药品、医院和医疗设备，它们不断制造出“延长寿命”“救命必备”等幻象，鼓励人们从做X光透视，到做CT，再到CT+核磁共振，再到每年做2次CT+核磁共振……随着消费增加，资本得到了足够的回馈。连充满不确定性的死亡，也被资本改造成为自利的工具。

　　这种自我回馈的闭环掌控了所有人——医生、护士、患者、患者家属，他们被分别定义为消费者、维护者、原材料……医疗的本来目的是让人舒适，如今却被异化成对抗死亡。

　　“我们对于人类生命自然状态的理解，包括我们对疾病、衰老以及死亡的反应方式一直在被改造着。”本书作者考夫曼相信，通过争论与反思，社会将觉醒，从而主动对抗“改造”。可从上世纪90年代到现在，情况究竟改变了多少？在与资本的博弈中，社会常常是失败的一方。

　　《生死有时：美国医院如何形塑死亡》描述的是美国医疗体系的弊端，但也折射出现代医疗制度、观念、文化、法律环境的种种弊端。随着中国社会不断进步，“死亡问题”也会逐渐浮现出来。究竟是去接受更痛苦、更昂贵的死亡，还是让死亡回归自然，避免它被资本过度征用？这就要通过别人的经验去学习，则本书堪称必读书。（唐山）