近日，北京市海淀区人民政府网站公开“画眉山路西口”9.11“一般生产安全事故调查报告”(以下简称：事故报告)显示，2020年9月11日11时30分左右，在海淀区翠湖科技园HD00-0303-6022地块R2二类居住用地施工现场发生一起高处坠落事故，一名作业人员经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约171万元。该项目由葛洲坝(北京)发展有限公司(以下简称“葛洲坝北京”)投资建设。记者查询发现，葛洲坝北京为中国葛洲坝集团股份有限公司(以下简称：“葛洲坝”，股票代码：600068)旗下全资子公司。事故报告公开日期为2020年11月18日。

　　海淀区“海淀北部地区整体开发”翠湖科技园HD00-0303-6022地块R2二类居住用地项目(1#住宅楼等28项)由葛洲坝北京投资建设。2019年1月4日，葛洲坝北京与中国建筑一局(集团)有限公司(以下简称：“中建一局”)，签订了上述事故工程的总包合同，承包范围为全部建筑工程及部分安装工程，包括但不限于建筑及结构工程、砌筑及抹灰工程、装饰装修等。合同总价款约6.35亿元。

　　2019年5月25日，中建一局与北京华瑞建筑机械设备租赁有限公司(以下简称：华瑞公司)签订了该项目的塔吊租赁合同，合同内容为中建一局从华瑞公司租赁3台规格型号为TC7030的塔式起重机，租赁时间为13个月，合同总额约为426万。

　　因华瑞公司无建筑机械安装资质，中建一局又委托北京宏兴兴业建筑机械租赁有限公司(以下简称：“宏兴兴业公司”)负责现场起重设备的安装、加节、拆卸工作。2019年6月25日，中建一局与宏兴兴业公司签订塔吊拆装合同，拆装一次性包干费17万元/台。同日，双方签订了塔式起重机安拆安全管理协议。

　　事故报告指出，事故经过及抢险救援情况如下：

　　2020年9月11日上午7时30分左右，按照宏兴兴业公司安排，肖某和李某、盛某、王某4人到翠湖科技园HD00-0303-6022地块R2二类居住用地项目进行9号塔吊的拆除工作。其中盛某负责操作塔吊，旋转吊臂，王某负责在塔吊下方指挥，李某和肖某负责配合汽车吊拆除各臂节。

　　作业人员先将9号塔吊的起重臂逐节拆除，11时左右开始拆除后平衡臂节。当作业人员将后平衡臂节配重拆除后，肖某将汽车吊的4根钢丝绳挂在平衡臂上的两排吊耳上，其中两根钢丝绳钩挂在配重安装区西侧(即最东侧一排)吊耳上，另两根钢丝绳钩挂在卷扬机东侧(即中间一排)吊耳上，此时因后平衡臂节上南北两侧的斜拉杆尚未拆除，在其作用下后平衡臂仍保持平衡状态。

　　当李某和盛某配合将后平衡臂节上靠北侧斜拉杆与中平衡臂节连接的销子拆除时，平衡臂失去拉接作用，整个后平衡臂节西侧在卷扬机等设备的重力作用下失稳垂向地面，致使肖某从后平衡臂节底板操作台坠落，坠落高度约18.2 米。事故发生后，现场人员立即将伤者送至中国人民解放军总医院第八医学中心(309医院)救治并报警，伤者后经抢救无效死亡。李某因被后平衡臂节平台上的护栏阻挡，并未受伤。另一名操作人员盛某当时站在中平衡臂节，没有随后平衡臂节坠落。

　　经查，死者肖某系宏兴兴业公司临时雇佣人员，事故发生时是其第一次在宏兴兴业公司作业。作业前，宏兴兴业公司未依法对其进行安全教育培训和安全技术交底；肖某向宏兴兴业公司提交了建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格网页截图，经北京市住房和城乡建设委员会官网核查，肖某不具备建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格。

　　另查，中建一局与宏兴兴业公司签订的塔吊拆装合同中明确提到：由宏兴兴业公司制订塔机拆卸专项施工方案，并负责塔吊整个拆装过程中的安全责任。宏兴兴业公司在2020年8月31日9号塔吊拆除作业前，编制了塔机拆卸专项施工方案。该施工方案对塔机拆除前的准备和拆卸顺序做了明确要求，但未明确拆除后平衡臂节过程中的吊点位置；其塔吊安装、拆卸安全操作规程中只要求选择合适的吊点和吊挂部位，未明确具体吊点位置。

　　事故报告显示，事故直接原因为肖某安全意识淡薄，未经安全教育培训、未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格，违规从事塔吊拆除作业，错误选择后平衡臂节起吊吊点，引发后平衡臂节倾翻，导致事故。

　　事故间接原因为宏兴兴业公司作为施工现场塔吊拆除的主体单位，疏于对本单位特种作业人员的资格核查，未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员违规从事特种作业，选择错误吊点进行后平衡臂节起重作业，最终引发事故。

　　事故报告指出，鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因作业人员违规作业，安全培训教育缺失而引发的一般生产安全责任事故。

　　肖某安全意识淡薄，未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格，违规从事塔吊拆除作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定。

　　肖某未经安全教育培训，错误选择后平衡臂节起吊吊点，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”的规定。事故调查组据此认定肖可青对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。

　　宏兴兴业公司作为施工现场塔吊拆除的主体单位，疏于对本单位特种作业人员的资格核查，导致从业人员违规从事特种作业，其行为违反了《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十九条第二款：“生产经营单位应当核实特种作业人员的操作资格，按照准许的作业类别和操作项目安排特种作业人员上岗作业”的规定。

　　宏兴兴业公司未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训，致使从业人员选择错误吊点进行后平衡臂节起重作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。

　　事故调查组认定宏兴兴业公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对宏兴兴业公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。

　　事故调查组建议区应急管理局责成宏兴兴业公司深刻吸取事故教训，依法落实对特种作业人员操作资格的依法审核；加强对现场作业人员的安全培训教育；进一步完善塔吊拆除方案及安全操作规程，明确后平衡臂节拆除过程中所选起重吊点的具体位置，并做好书面技术交底，确保从业人员具备安全作业所需的知识和技能，避免类似事故再次发生。

　　事故调查组建议区应急管理局责成中建一局深刻吸取事故教训，督促塔吊拆除单位依法审核特种作业人员操作资格，完善塔吊拆除方案，并依法通过教育培训和安全技术交底提高作业人员的安全操作技能，避免类似事故再次发生。

　　葛洲坝北京成立于2018年3月27日。其股东结构如下：中国葛洲坝集团房地产开发有限公司持股100%，认缴出资10000万元。中国葛洲坝集团房地产开发有限公司股东结构如下：葛洲坝持股100%。葛洲坝2020年半年度报告显示，中国葛洲坝集团房地产开发有限公司为公司子公司；业务性质为房地产开发；主要经营地及注册地均为北京市。