2018年11月，中央深改委第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》。两年来，我国启动国家组织药品集中采购和使用试点并全国扩围，开展第二批国家集采，第三批国家集采已经在路上，逐步实现集采工作的制度化。

  国家组织药品集中采购和使用释放了巨大红利，在实现药品降价保质保供应的同时，极大调动了各地改革的积极性，省级、地市级层面纷纷开展集采探索。在此过程中，全面深化国家组织药品集中采购和使用改革，如何赋予国家、省、地市明确的分工和定位，防止一拥而上，确保既快又稳，考题已经摆在面前。

  地市级集采一度如火如荼

  近期，河北省医保局官网挂出了一份《关于进一步加强集中采购工作管理及有关问题的通知》。这份《通知》提出，省医保局对全省集中采购工作进行统筹规划，避免集中采购工作中“地方打架”“品种打架”问题的发生，地级市、省直管县、雄安新区医保部门开展的药品、医用耗材带量采购、限价采购等集中采购需提前报省医保局审核；形成的采购目录、采购方案、采购文件等经省医保局审定后方可公布。

  此举被业界理解为给地市级蠢蠢欲动的药品集采工作按下了“缓行键”。尽管河北省内大部分地市并未公布当地的药品集采计划，但在省外，地市级集采工作曾一度如火如荼开展。

  据不完全统计，山东省德州市、河南省濮阳市、浙江省义乌市、湖北省武汉市、湖南省株洲市等地市级医保基金统筹地区，均已经开始探索地方的带量采购。其中，6月2日，山东省德州市首次开展了公立医疗机构药品集中带量采购，吸引了来自全国各地的64个药品生产企业参加了14种药品的采购价格申报，最终13种药品中选，价格平均降幅达66.79%。但同样为山东省某地级市开展的“高血压、糖尿病类药品和基础液体集中采购项目”，则引来缺乏公开性、“高价中标”的质疑。

  “当前，我国基本医保基金主要还是以地市级统筹为主，因此最为关心基金安全的也是在地市级层面。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示，前期两轮国家集采有力推动了药品价格回归合理水平，进而减少医保基金的支付压力，由此也调动了省级、地市级层面开展集采的积极性。

  “国家集采的药品品种以‘共性’为主，总体数量较少，各地在居民健康水平、疾病谱、用药习惯等方面也存在差异。”中国医学装备协会医学信息交互与集成分会专家陈颂表示，各地“个性化”的需求也给地市级集采注入了活力。

  一拥而上会形成“小、散、乱”

  随着集采工作深入，国家、省级、地市三级主导的模式逐渐形成。地市级集采中，医保部门的砍价力度甚至比国家集采更大，然而也存在一些需要正视的问题。

  两批国家组织药品集采均坚持高质量标准，将通过质量一致性评价作为仿制药入围的条件。而由于通过一致性评价的药品数量相对较少，在省级和地市级带量采购中，涉及的药品大多是未通过一致性评价的品种。比如，在武汉市政府组织的胰岛素带量采购和山西省首批药品组团联盟集中带量采购中，未通过一致性评价的药品和通过一致性评价的药品，在竞标中平等竞争，引发了业界对于药品质量的担忧。

  “药品最重要的是药效，有些药品虽然价格较高，但是治疗效果确实好。如果只追求最低价格，这并不是改革的初衷。”陈颂表示，有些地市级采购未对中标企业和对应价格进行披露，虽然可以理解为是满足企业降价的前置条件，但也存在一定的不透明，没有让医务人员、公众最大程度了解用药价格和切身利益的变化。

  “集中采购的精神在于带量采购、以量换价。总体而言，市级统筹地区的探索在短期内能实现药品、医用耗材价格的降低，继而减轻医保基金支出压力和患者就医负担；但从长期来看，各地一拥而上也会形成‘小、散、乱’的格局。”武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福认为，地市级因为采购量与整个省乃至全国都有较大差距，也普遍缺乏经办能力后续服务和监管能力，如无规范的引导，极易出现采购量太小无法完全挤出价格水分、入选标准不一导致质量难以保障、地方“打法”与国家动作不同步等问题。

  规范是集采工作的根本

  如果出现地方集采药品品种与国家集采品种撞车怎么办？如果地方相同集采药品品种价格相差较大怎么办？如果全国近300个地级市都开展药品集采，那么药企是否又将疲于应对，导致应标成本太高？

  去年年底，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》明确，对未纳入国家组织集中采购和使用范围的药品，各地要依托省级药品集中采购平台，借鉴国家组织药品集中采购和使用经验，在采购药品范围、入围标准、集中采购形式等方面加大改革创新力度，形成国家和地方相互促进的工作格局；鼓励探索采取集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推动形成以市场为主导的药品价格形成机制。

  规范已经在路上。业界流传，在第三批国家集采品种问题的讨论会上，有关人士就提出“对于省级量采鼓励省际联合，建议地市不要做量采”。而上述河北省医保局的“一脚刹车”，也被理解为进一步加强集中采购管理，明确省级平台的统筹监督和指导作用。

  地方探索也在前行。近期，湖南省深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于学习推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》提出，扩大药品带量采购范围，开展高血压、糖尿病药品带量采购，对未纳入国家和省组织集中采购和使用范围的药品耗材，鼓励各地探索采取集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式形成合理价格。

  山东省医保局联合天津、内蒙古、辽宁等11省（区、市）医保局，共同发起成立了十二省（区、市）中药材采购联盟，推进中药材集中带量采购。一些地方则选择“抱团采购”或加入“三明联盟”，避免单打独斗，共享改革成果。

  “国家层面整体是鼓励多层次、多类型的改革和探索。”毛宗福表示，对地市级集采被劝阻或叫停不宜过度解读，同样也不能有过高期待。“规范是集采工作的根本，今后应进一步明确国家和地方药品谈判采购、国家和地方药品集采的品种规范，同时构建全国统一开放的药品公共采购市场。”

  顾雪非认为，药品集采要放到整个改革体系中去考量，突出改革的整体性、系统性、协调性，有引导、有监督、有规范地推进。